Остеопороз. Клинические рекомендации.

Список сокращений

БФ – бисфосфонаты

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГКО – глюкокортикоидный остеопороз

ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ККТ – количественная компьютерная томография

Остеопороз. Клинические рекомендации.

КТ – компьютерная томография

КЭЭ – конъюгированные эквинные эстрогены

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

МНО – международное нормализованное отношение

МПА – медроксипрогестерона ацетат

МПК – минеральная плотность кости

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОР – относительный риск

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПТГ – паратиреоидный гормон

РАЭ – российская ассоциация эндокринологов

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РМЖ – рак молочной железы

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМЭР – селективный модулятор эстрогеновых рецепторов

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТГВ – тромбоз глубоких вен

Остеопороз. Клинические рекомендации.

ТКИ (TBS) – трабекулярный костный индекс (trabecular bone score)

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

BMC – костный минеральный компонент

BUA – широкополосное ослабление ультразвука

CTX – С-терминальный телопептид коллагена I типа

DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов

ISCD – международное общество по клинической денситометрии

P1NP – аминотерминальный пропептид коллагена первого типа

pDXA – периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

QUS – количественная ультразвуковая денситометрия

RANKL – рецептор лиганда ядерного фактора капа-бета

SOS – скорость ультразвука

SPEP – электрофорез белков в сыворотке крови

UPEP – электрофорез белков

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

VFA – vertebral fracture assessment

WHI – The Woman’s Health Initiative

** –  препарат введен в список жизненно-важных средств

Термины и определения

Вторичный остеопороз – это остеопороз, который развивается вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств [1-3].

Минимальная травма – падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [4, 5].

Низкотравматический (низкоэнергетический), или остеопоротический перелом – перелом, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев, случившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, то есть перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т.д.

Первичный остеопороз – это остеопороз, который развивается как самостоятельное заболевание [1,2].

Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии. Переломы фаланг пальцев, костей черепа не зависимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме [6].

Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое остеопороз?

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

Остеопороз – это заболевание, при котором кости становятся хрупкими и могут легко ломаться. В норме кость имеет пористое строение, при остеопорозе уменьшается костная масса и нарушается структура кости

Кто болеет Остеопорозом?

Согласно данным международного общества остеопороза, каждая третья, а в странах с высокой продолжительностью жизни каждая вторая женщина старше 50 лет имеет перелом, связанный с остеопорозом. Поэтому 80% среди пациентов с остеопорозом – это женщины в постменопаузе (после прекращения менструаций).

Болеют остеопорозом и мужчины старшей воз-растной группы (после 50 лет), а также пациенты любого возраста и пола, страдающие некоторыми эндокринными, ревматическими заболеваниями, тяжёлыми поражениями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), больные после пересадок внутренних органов, люди с ограниченной подвижностью, вследствие любых причин, а также пациенты, длительно принимающие некоторые медикаменты (противосудорожные препараты, глюкокортикоидные гормоны, средства снижающие кислотность желудка и т.д.)

Чем опасен Остеопороз?

У пациентов с остеопорозом переломы происходят при минимальной травме (падение с высоты собственного роста, чихании, кашле, подъёме тяжестей и т.д.) или даже без травматического воздействия.

Самые опасные переломы, связанные с высокой смертностью – это переломы бедра. Если такой перелом случился, необходимо хирургрическое лечение.

Кроме того, остеопороз становится причиной низкотравматичных переломов рук (лучевой, плечевой костей), костей голени, таза, ключицы, рёбер при падении с высоты собственного роста.

Самые частые остеопоротические переломы – это переломы тел позвонков. Перелом тела позвонка может сопровождаться болью в спине. Наличие одного перелома значительно увеличивают вероятность последующих переломов позвонков. Множественные переломы тел позвонков приводят к изменению осанки, снижению роста на 4-5 см и более.

Как заподозрить Остеопороз?

Некоторые называют остеопороз «безмолвной эпидемией». Пациента с остеопорозом без переломов обычно ничего не беспокоит. Вместе с тем, существуют факторы риска переломов, которые позволяют сориентироваться больному и врачу. Даже пациенту под силу оценить свою индивидуальную 10-летнюю вероятность основных переломоа (FRAX)

Как диагностировать Остеопороз?

Для врача важно знать были ли у Вас переломы, развившиеся при минимальной травме в возрасте после 45 лет. Иногда наличие такого перелома достаточно, чтобы диагностировать остеопороз.

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

Для ранней диагностики остеопороза (когда переломов ещё нет) наиболее точный метод – двухэнергетческая рентгеновская денситометрия. Это безболезненный и безопасный метод для оценки минеральной плотности кости. Плотность костной ткани измеряется в поясничных позвонках, бедренной кости и иногда при необходимости в лучевой кости.

Этого достаточно, чтобы сориентироваться о состоянии всего скелета. Уровень лучевой нагрузки при проведении исследования в 10 раз меньше, чем при обычном рентгене лёгких. До проведения исследования желательно избегать использования контрастных препаратов. Вас попросят снять все металические предметы с тех зон, где будут проводить исследование (нижняя треть туловища, бёдра, предплечье). Ультразвуковые приборы (исследование костной плотности по пятке, пальцу и т.д.) являются методом скрининга, а не постановки диагноза.

Для определения причины остеопороза, выбора оптимального препарата для лечения и динамического наблюдения врачу могут потребоваться анализы крови, мочи, а также боковая рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, иногда компьютерная томография позвоночника или магнитнорезонансное исследование.

Существуют ли методы лечения остеопороза?

На сегодняшний день, медикаментозное лечение остеопороза позволяет значительно уменьшить риск переломов и повысить костную плотность. Первые результаты лечения можно увидеть через 1 год, если ориентироваться на прибавку минеральной плотности кости по данным денситометрии. Минимальная продолжительность непрерывного лечения остеопороза в большинстве случаев составляет 3 года.

Однако у некоторых пациентов непрерывное лечение продолжается до 5 и более лет. Иногда врач может прекратить лечение и затем вновь возобновить терапию. Вместе с тем, выполнение рекомендаций специалиста позволяет предупредить переломы, сохранить осанку и, таким образом, значительно улучшить качество жизни.

Внимание!Препараты отличаются по эффективности, показаниям, противопоказаниям и их применение требует наблюдения врача. Все препараты нужно принимать в сочетании с добавками кальция и витамина D. Добавка кальция и витамина D не может быть самостоятельно использована для лечения установленного остеопороза.

Можно ли предупредить остеопороз?

Заботиться о здоровье костей нужно с детского возраста. Особенно важно вести здоровый образ жизни в период набора пика костной массы (до 25-30 лет). Чем больше наш «пик костной массы», тем позже снижение костной массы достигнет того «порога», за которым стоит перелом.

1. Потреблять достаточное количество кальция и витамина D в течение всей жизни

• 100 г нежирных молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, мороженное, творог) содержат 100-120 мг кальция;

• 100 г твёрдого сыра могут содержать до 1000 мг кальция;

• кальций также содержится в шпинате, брокколи, рыбных консервах с костями и продуктах, обогащённых кальцием (апельсиновый сок, каши – если указано, что продукт обогащён кальцием).

Витамин D: Витамин D играет важную роль для усвоения кальция и здоровья костей и мышц. У молодых людей витамин D синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Достаточно гулять 15-30 минут с открытым лицом и кистями, чтобы получить адекватный уровень витамина D. У пожилых людей снижаются возможности кожи синтезировать витамин D, поэтому пациенты могут нуждаться в его дополнительном приеме в виде колекальциферола.

Физические упражнения, которые выполняются на ногах (ходьба, бег, теннис, танцы, занятия на тренажёрах) благоприятны для лучшего набора пика костной массы и улучшения качества кости у молодых людей. Эти упражнения менее эффективны у женщин в постменопаузе для увеличения костной массы. Вместе с тем, упражнения, направленные на увеличение мышечной массы и улучшение равновесия благоприятны для предупреждения падений.

Истощающие физические нагрузки, напротив, могут приводить к преждевременной потере минеральной плотности кости

Курение негативно влияет на кости. Курящие женщины имеют более низкий уровень эстрогенов, раньше вступают в климакс. Курение влечёт худшее усвоение кальция из продуктов питания. Люди, которые выкуривают пачку сигарет ежедневно обычно имеют на 5-10% меньше костной массы к 50 годам, по сравнению с некурящими.

Злоупотребление алкоголем (2-3 алкогольных напитка ежедневно, регулярно): приводит к снижению костной плотности даже у молодых мужчин и женщин. Алкоголизм увеличивает риск переломов из-за потери костной массы, недостатка питательных веществ и увеличению частоты падений.

1.2  Этиология и патогенез

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предросположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [1].

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше.

Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и тд. В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG).

Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследсвие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и как следствие переломами при минимальной травме [2].

1.3 Эпидемиология

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [7]. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [8]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2,3].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.) [9]. Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10].

Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [8]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человек) в 1992-1997гг, составила 100,9/100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100000) по сравнению с мужчинами (77,0/100000), р {amp}lt;0,0001 [7].

Частота переломов была наиболее низкой у лиц обоего пола в возрасте 50-54года и увеличивалась плавно до возраста 65 лет, а затем был отмечен ее экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин. За 5-летний период регистрации переломов отмечалось увеличение частоты переломов бедра как у женщин, так и мужчин [7].

Аналогичное исследование было проведено через 11 лет (2008-2009гг.) в четырех городах России. Оно показало, что частота переломов проксимального отдела бедра уже составляет 239 случаев на 100 000 населения (276 и 175 случаев у женщин и мужчин, соответственно). При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной [10].

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедра составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [9]. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз превышала общегородские показатели смертности у лиц того же возраста [11].

У больных, перенесших низкотравматические переломы, достоверно снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12-24 месяца в зависимости от локализации перелома [11]. Так, среди лиц, выживших после перелома бедра, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

Перелом дистального отдела предплечья – один из наиболее распространенных переломов при падении с высоты собственного роста. По данным эпидемиологического исследования в России частота его составляла 426/100000 населения, превышая частоту перелома бедра в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин и достоверно превалируя у женщин.

При этом за 5-летний период отмечалось достоверное увеличение частоты переломов любой локализации, особенно у пациентов, которые уже перенесли перелом [7].

Усредненная стоимость 1 года лечения остеопороза, осложненного переломом, составляла 61151 рублей, при этом наиболее дорогостоящим является лечение больных с переломом проксимального отдела бедра, а наименее затратным – при переломе дистального отдела предплечья [12]. С учетом эпидемиологических данных о частоте низкотравматических переломов пересчет на население России в возрасте 50 лет и старше показал, что только прямые медицинские затраты на лечение низкотравматических переломов пяти основных локализаций за один год могут достигать около 25 млрд.

Сравнительное исследование социальных и экономических последствий перелома шейки бедра и инфаркта миокарда [13] показало, что при одинаковых затратах на лечение этих двух заболеваний пациенты с переломом имеют существенно более низкое качество жизни, обусловленное, в первую очередь, отсутствием оперативного лечения или плохой реабилитацией, и, как следствие – хроническим болевым синдромом и двигательными нарушениями.

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев низкотравматических переломов. Так, например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [14].

Таким образом, высокая и постоянно растущая распространенность остеопороза, значительная стоимость лечения как самого заболевания, так и его прямых осложнений – переломов, развитие болевого синдрома, деформаций и потери трудоспособности и способности к самообслуживанию, определяют важность данной проблемы для здравоохранения Российской Федерации.

1.4 Кодирование по МКБ 10

M80.1 – Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 – Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 – Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 – Лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 – Идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 – Другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 – Остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

M82.1* – Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34 ).

M81.1 – Остеопороз после удаления яичников;

M81.2 – Остеопороз, вызванный обездвиженностью;

M81.3 – Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания;

M81.4 – Лекарственный остеопороз;

M81.5 – Идиопатический остеопороз;

M81.8 – Другие остеопорозы;

M81.9 – Остеопороз неуточненный.

1.5 Классификация

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 15]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин [15].

Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза [15]

Факторы образа жизни

Избыток витамина A

Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела

Нарушения питания:

  • низкое потребление кальция
  • дефицит витамина D
  • переизбыток соли в рационе

Генетические заболевания

Муковисцидоз

Синдром Элерса-Данло

Болезнь Гоше

Болезни накопления гликогена

Гемохроматоз

Гомоцистинурия

Гипофосфатазия*

Синдром Марфана

Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди

Несовершенный остеогенез*

Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея)

Порфирия

Гипогонадные состояния

Нечувствительность к андрогенам

Нервная анорексия

Аменорея атлетов

Гиперпролактинемия

Пангипопитуитаризм

Преждевременная менопауза ({amp}lt;40 лет)

Синдромы Тернера и Клайнфельтера

Эндокринные нарушения

Акромегалия

Эндогенный гиперкортицизм

Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа

Гиперпаратиреоз*

Тиреотоксикоз

Желудочно-кишечные нарушения

Целиакия

Желудочный шунт

Хирургические вмешательства на ЖКТ

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК))

Мальабсорбция

Панкреатит

Первичный билиарный цирроз

Гематологические нарушения

Гемофилия

Лейкемия и лимфомы

Моноклональные гаммапатии

Множественная миелома*

Серповидноклеточная анемия

Системный мастоцитоз

Талассемия

Ревматологические и аутоиммунные заболевания

Анкилозирующий спондилит

Другие ревматические и аутоиммунные заболевания

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Неврологические и костно-мышечные факторы риска

Эпилепсия

Множественный склероз

Мышечная дистрофия

Болезнь Паркинсона

Повреждение спинного мозга

Инсульт

Другие состояния и заболевания

СПИД/ВИЧ-инфекция

Хроническая обструктивная болезнь легких

Амилоидоз

Хронический метаболический ацидоз

Застойная сердечная недостаточность

Иммобилизация

Алкоголизм

Терминальная почечная недостаточность

Гиперкальциурия

Идиопатический сколиоз

Посттрансплантационная костная болезнь

Саркоидоз

Лекарственные средства

Алюминий (в составе антацидов)

Антикоагулянты (гепарин)

Антиконвульсанты

Ингибиторы ароматазы

Барбитураты

Противоопухолевые препараты

Депо-медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)

Глюкокортикоиды (?5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ?3 месяца)

Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона)

Литий, Циклоспорин А и Такролимус

Метотрексат

Парентеральное питание

Ингибиторы протонной помпы

Селективные ингибиторы повторного захвата серотонина

Тамоксифен (использование в пременопаузе)

Тиазолидиндионы (такие как Актос или Авандиа)

Тиреоидные гормоны (супрессивные дозы, длительно)

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

*Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться, как самостоятельные заболевания.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину снижения прочности костей скелета.

По рекомендации ВОЗ, c 1994 года исследование МПК позволяет не только диагностировать остеопороз (снижение до -2.5 по Т-критерию), но и оценить степень тяжести остеопороза (снижение до -2.5 по Т-критерию и низкотравматический перелом) (Таблица 2).

Таблица 2. Диагностика остеопороза на основании снижения минеральной плотности кости (МПК) согласно критериям ВОЗ [6] для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

Определение остеопороза на основании МПК (ВОЗ)

Классификация

МПК

T-критерий

Норма

В пределах 1 стандартного отклонения (SD) от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции

T-критерий -1,0 и выше

Остеопения

От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодых представителей здоровой популяции

T-критерий от -1,0 до -2,5

Остеопороз

На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции

T-критерий -2,5 и ниже

Тяжелый остеопороз

На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции

T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов

Однако ввиду низкой чувствительности денситометрии (у 50% пациентов с переломом бедра диагностируется остеопения), на сегодняшний день, наличие перелома тела позвонка, бедра и других крупных костей скелета, а также множественных низкотравматических переломов достаточно для определения тяжести заболевания, но не исключает проведение дифференциально-диагностического поиска. Таким образом, тяжесть остеопороза определяется наличием или отсутствием перелома в анамнезе.

2.1.Жалобы и анамнез

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

До развития низкотравматического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений.

В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматичного перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool). FRAX одобрен Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и доступен в качестве бесплатного ресурса в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=rs).

  • Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента включает:

  • Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.
  • Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков
  • При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков
  • Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на рисунке 1 и являются симптомами множественныъх компрессионных деформаций тел позвонков

Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу (Табл. 1), которые достаточно специфичны для каждой патологии.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования являются обязательным этапом обследования для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и других метаболических заболеваний скелета, а также уточнения причины вторичного остеопороза.

  • Лабораторные методы исследований (клинический, биохимический анализы крови как обязательные и другие исследования по показаниям Приложение Г2) рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

2.4 Инструментальная диагностика

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и лечение

Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3-5 раз, а риск переломов бедра и другой локализации в 2-3 раза. [38]. Выявление компрессионного перелома тела позвонка является показанием к медикаментозному лечению остеопороза с целью уменьшения риска последующих переломов. [39].

  • Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным СД 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1 Консервативное лечение

Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование [9]. Ввиду сопряженности костного обмена, как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция.

Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования. Основные эффекты препаратов для лечения остеопороза, разделенные по популяциям с различным риском низкотравматического перелома сведены в Приложении Г1.

  • БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота**), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

3.2 Хирургическое лечение

Перелом проксимального отдела бедра предусматривет обязательное хирургическое лечение.

Необходимо отметить, что подозрение на перелом проксимального отдела бедра у пожилого человека является абсолютным показанием для его госпитализации в травматологический стационар.

  • Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра рекомендуется хирургическое лечение у травматолога-ортопеда в течение 48 часов с последующей активизацией пациента.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
LadyLess.ru - Медпортал
Adblock detector