Морфологическая верификация диагноза

Этиология и факторы риска рака легкого

Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легкого. Установлено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся, прежде всего, полиароматические углеводороды (в том числе бенз(а)пирен, 2-толуидин, ) нафтиламин, 4-аминобифенил), никель, полоний-210 и ряд N нитрозосоединений.

• места и времени проводимого исследования;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

• концентрации в зоне эпидемиологического исследования в определенный период времени того или иного канцерогенного фактора.

Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.

Рак легкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Они обнаруживаются не только на территории промышленных предприятий, выбрасывающих их в промышленных центрах, вдоль автомобильных магистралей, но и далеко за их пределами.

Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высокой степенью индустриального развития, преимущественно тяжелой, химической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе и раком легкого, чем в городах, где преобладает легкая и пищевая промышленность.

В последние годы появился большой интерес к изучению роли в этиологии рака легкого загрязнения воздуха жилых помещений табачным дымом и а-частицами радиоактивного изучения радона и его производных. Показано, что химический состав табачного дыма, который попадает в воздух (побочный поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток).

• содержание и выделение его из подстилающих горных пород, из строительных материалов, которые часто содержат высокие концентрации радона и его производных;

• потребление питьевой воды и газа, содержащих радон, вентиляция помещений и др.

Результаты эпидемиологических исследований позволили предположить, что различные факторы вызывают определенный гистологический тип рака легкого. Так, связь между курением и риском мозникновения рака легкого значительна для плоскоклеточного и меньше для крупноклеточного рака и аденокарциномы, которая часто встречается у некурящих женщин и среди населения с невысокой заболеваемостью раком легкого.

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак различаются не только локализацией и структурами, из которых они развиваются, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза. В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического – проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными.

Центральный рак развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогax, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности и др.).

Периферический рак развивается из эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол. При ном канцерогенные агенты, как было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным либо лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований влияния факторов окружающей среды на риск развития рака легкого позволяют сделать следующий вывод: доля влияния различных изучаемых факторов неодинакова, а именно: роль курения и профессиональная экспозиция несравнимо больше, чем загрязнение атмосферного воздуха.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Наибольшее практическое применение получила клинико-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А.И.Савицким в 1957 г.,

Морфологическая верификация диагноза

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Панкоста).

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

Эти виды опухоли существенно различаются по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.

Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), периферический – субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно 2:1. Правое легкое поражается несколько чаще. Это относится и к развитию опухолей в верхних долях легких. Существенное значение в характеристике рака легкого имеет форма его роста.

с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом характеризуется частичной или полной его обтурацией.

с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом характеризуется преимущественным распространением опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха.

с перибронхиальным ростом характеризуется муфтообразным расположением ткани опухоли вокруг бронха с равномерным сужением его просвета.

В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Окончательное суждение о характере роста опухоли можно составить только при морфологическом изучении операционного материала или патологоанатомическом исследовании.

Морфологическая верификация диагноза

а) круглая или узловатая опухоль наиболее часто встречается в виде шаровидного образования в ткани легкого, реже – в виде уплотнений неправильной формы. По клиническому течению и особенностям диагностики данные опухоли разделяют на две группы: связанные и не связанные с просветом бронха. Выделяют также полостную форму периферического рака, которая характеризуется наличием полости распада;

б) пневмониеподобный рак не имеет четких границ, по клинико-рентгенологическим данным напоминает пневмонию с локализацией в сегменте или доле легкого;

в) рак верхушки легкого локализуется в апикальной части легкого с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и поперечных отростков шейных и верхних грудных позвонков. Для этой опухоли характерен клинический синдром (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера), впервые описанный американским рентгенологом H.Pancoast в 1924 г., в связи с чем эта форма рака легкою получила название опухоли Панкоста.

Для оценки распространенности рака легкого используется Международная классификация по системе TNM, которая позволяет систематизировать различные клинические ситуации, выработать общую тактику лечения, прогнозировать но результаты на основе анатомических параметров опухоли. Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический подтип опухоли.

Т категории – физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

Морфологическая верификация диагноза

N-категории – физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

М категории – физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое исследование.

Анатомические области и части легкого

1. Главный бронх (С34.0)

2. Верхняя доля (С34.1) V Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3) Регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются внутригрудные, прескаленные и над- и комичные лимфатические узлы.

ТNМ-клиническая классификация

Т первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

ТО – первичная опухоль не определяется l is – преинвазивная карцинома (рак in situ)

T1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии ироксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражении главного бронха)

Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое (проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от киля бифуркации трахеи)

ТЗ – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до киля бифуркации трахеи, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако встречаются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не подтверждают опухолевую природу выпота, что позволяет расценивать его как неопухолевый.

N – регионарные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

N1 – имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы

N2 – имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов

Морфологическая верификация диагноза

N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескапенных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

р TNМ-патологическая классификация

рТ-, pN- и рМ-категории соответствуют Т-” N- и М-категориям. pNO – при гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 6 лимфатических узлов. G – гистопатологическая дифференцировка Gx – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки G2 – средняя степень дифференцировки

(i3 – низкая степень дифференцировки (i4 – недифференцированные опухоли

Клиника рака легкого

Клинические признаки заболевания неспецифичны, весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли.

1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический, или бессимптомный, период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;

3) клинический период, когда наряду с рентгенологическими отмечаются и клинические симптомы заболевания.

Начальные проявления рака легкого в I стадии заболевания, как нримнло, относятся к биологическому или бессимптомному периоду. I Iniiiioe отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение за врачебной помощью, но и раннее выявление болезни подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждении но II-III стадиях заболевания, но даже в это время клинические нрпииления рака легкого весьма неоднозначны и неспецифичны.

Клинические проявления зависят от локализации опухоли в легком, анатомических и функциональных нарушений, степени их выраженности, количества и длительности. Необходимо помнить, что различные клинические «маски» рака легкого, под которыми подразумевают симптомы или синдромы, обусловленные вторичными патологическими процессами (опухолевый стеноз бронха, гиповентиляция, пневмония или ателектаз соответствующего участка легкого, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы, плеврит и др.), являются следствием изменений, возникающих в ходе роста первичной опухоли.

По патогенетическому механизму клинические симптомы разделяют на первичные, вторичные и общие.

, относятся проявления, обусловленные первичной опухолью; как правило, это кашель, примесь крови в мокроте (кровохарканье), одышка и боль в груди.

возникают вследствие присоединения осложнений инфекционной природы либо в результате метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных органов или прорастания соседних структур.

Общие проявления болезни, такие как слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, потеря веса, гипертермия, являются результатам интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли или возникают вследствие присоединения воспалительных осложнений со стороны легких и плевры.

Морфологическая верификация диагноза

в значительной мере определяются калибром пораженного бронха, анатомическим типом роста опухоли, ее взаимоотношением с просветом бронха, степенью нарушения бронхиальной проходимости, характером осложнений и метастазирования. Качественный состав клинических признаков, первичных и вторичных симптомов рака легкого практически одинаков при центральной и периферической локализации, однако при центральной локализации (при эндобронхиальном экзофитном характере роста) первичные и вторичные симптомы (ателектаз, гиповентиляция, обтурационный пульмонит, обтурационная пневмония) могут быть относительно ранними признаками заболевания и выражены наиболее ярко. При периферическом раке опухоль длительное время протекает бессимптомно или клинические симптомы стерты, что приводит к поздней диагностике.

Центральный рак

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

1- я степень – частичная закупорка бронха;

2- я степень – клапанный или вентильный бронхостеноз;

3- я степень – окклюзия или полная закупорка бронха.

Более выраженной клинической картиной сопровождается центральный эндобронхиальный рак легкого. На ранних этапах развития опухоли, растущей в просвет бронха, вследствие раздражения i низистой оболочки пациента начинает беспокоить сухой надсадный кашель, который может усиливаться по ночам. При присоединении воспалительных изменений слизистой оболочки пораженного бронха появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота, при Незначительных некротических изменениях в опухоли и прилежащих отделах слизистой оболочки – примесь крови в мокроте в виде прожилок.

На ранней стадии развития заболевания физикальные методы обследования больного, рентгенография или рентгеноскопия (при условии отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах) неэффективны, новообразование может быть выявлено только при бронхоскопии с биопсией и в некоторых случаях томографии.

Дальнейший рост опухоли в просвет бронха приводит к его частичному сужению (1-2-я степень бронхостеноза). Клинические симптомы либо отсутствуют, либо больного беспокоит кашель со i IIH зистой или слизисто-гнойной мокротой. При окклюзии бронха опухолью и воспалительно-измененной отечной слизистой оболочкой в соответствующем сегменте развивается либо ателектаз, либо обтурационный пневмонит.

Периферический рак

Морфологическая верификация диагноза

Особенностью клинической картины круглой формы периферическою рака легкого является длительное, бессимптомное, скрытое течение заболевания, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально. Для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюорографическое обследование, которое позволяет диагностировать новообразования диаметром более 1 см.

Первые признаки болезни проявляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2-3-4-го порядка), плевру, грудную клетку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания. Распад опухоли может сопровождаться кашлем с мокротой различного характера, примесью крови в пей, повышением температуры тела, однако нередко при этом симптомы вообще могут отсутствовать. Внелегочные проявления заболевания могут быть обусловлены метастазами в отдаленные органы.

В целом симптомы периферического рака идентичны клиническим проявлениям центрального поражения. Ведущими среди них ниляются кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, кровохарканье.

Особенности клинической картины рака верхушки легкого (опухоль Панкоста) определяются инфильтрацией прилежащих органов и нервных стволов. Нередко первым симптомом является боль в верхней части плеча или плечевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне (при прорастании шейно-плечевого сплетения).

Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности груди появляются позднее, при прорастании межреберных нервов и задних отрезков II-IV ребер, что нередко выявляется при рентгенологическом исследовании. При прорастании спинномозговых нервов Cvn-Th1-2 появляются слабость мышц кисти, парестезии или расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых срединным нервом.

Пневмониеподобная форма периферического рака легкого встречается значительно реже и характеризуется своеобразным клиническим течением. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается, как правило, на уровне альвеол и терминальных бронхиол и в процессе увеличения объема заполняет расположенные рядом альвеолы.

Междолевая, костальная, медиастинальная и диафрагмальная плевра длительное время ограничивает распространение опухоли на соседние доли. В процессе роста и распространения новообразования в нем могут развиваться некрозы с распадом ткани и формированием полостей. Клиническая и рентгенологическая картины при этом напоминают вялотекущую пневмонию, не поддающуюся антибактериальной терапии.

Пневмониеподобный рак сопровождается кашлем, болями в грудной клетке. При вовлечении обширных участков легочной паренхимы и развитии экссудативного (или метастатического) плеврита больных беспокоит одышка. По мере развития процесса присоединяются общие признаки интоксикации – слабость, недомогание, похудание.

К этой группе относятся редко встречающиеся случаи, которые клинически проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием с синдромом сдавления верхней полой вены. При этом полностью отсутствуют признаки поражения легких, т.е. прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком.

Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании данных гистологического исследования и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определенного органа. Наиболее часто встречаются медиастинальная, костная, мозговая, печеночная формы заболевания. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующие органы.

Рак легкого наряду с новообразованиями других локализаций (помимо опухолей эндокринных органов) способен синтезировать биологически активные вещества, что проявляется своеобразными к химическими синдромами и симптомами. Некоторые из этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и другими ме таболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, i ииокалиемии, гипонатриемии, алкалозу, которые требуют медикаментозной коррекции.

Источником гормонально-активных веществ или гормонов являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к APUD-клеткам. Опухоли из этих клеток или имеющие их в своем составе на 1ываются апудомами и могут локализоваться в любом органе. Апудомы и служат причиной эктопической секреции гормонально-актимвных веществ при раке легкого.

Морфологическая верификация рака легкого

Материал для гистологического и цитологического исследовании с целью морфологической верификации рака легкого можно получить при фибробронхоскопии, трансторакальной игловой биопсии, медиастиноскопии, диагностических торакоскопии и торакотомии.

Бронхоскопия

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Этот метод наиболее эффективен в диагностике центрального рака легкого, так как позволяет оценить прямые и косвенные признаки, определить проксимальную границу опухоли, вымни и. ее отсевы на слизистой оболочке бронхов, трахеи и одновременно взять материал для морфологического исследования.

Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала позволяет подтвердить диагноз у 70-99% больных в зависимости от анатомической формы роста опухоли и стадии заболевании При периферической опухоли результативность бронхологических методов в плане морфологической верификации диагноза (мачительно ниже.

Является инвазивным (хирургическим) методом исследования, который используют в диагностике периферического рака легкого.

• солитарных интрапульмональных образованиях только в случаях неудачиэндобронхиальной биопсии;

• локализации подозрительных образований, как правило, в плащевой зоне легкого;

• множественных интрапульмональных шаровидных тенях диаметром более 1см;

• диссеминированных мелкоочаговых и ретикулярных затемнениях легкого;

• медиастинальных образованиях, недоступных для классической и расширенной медиастиноскопии.

При отрицательных результатах бронхоскопии с биопсией трансторакальная пункция может подтвердить диагноз у 76-88% больных с периферической локализацией новообразования.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия – оперативная эндоскопическая процедура, выполняемая для исследования паратрахеальных, загрудинных и бифуркационных лимфатических узлов. Производится под интубационным наркозом в условиях операционной. Медиастиноскоп вводят через разрез в яремной вырезке, проникают в верхнее средостение, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи.

Показания: внутригрудные аденопатии с преимущественным поражением лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной, бифуркационной групп, труднодоступных для биопсии.

При раке легкого это исследование приобретает особое значение для уточнения состояния контралатеральных лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда имеются рентгенологические данные, свидетельствующие об их увеличении.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Абсолютным противопоказанием в связи с возможностью кровотечения является синдром сдавления верхней полой вены. Другие осложнения: подкожная эмфизема, пневмоторакс, нагноение раны, повреждение перикарда, возвратного гортанного нерва. Возможны летальные исходы.

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение диагностической видеоторакоскопии в качестве завершающего этапа поиска. Это оперативное эндоскопическое исследование, выполняемое для исследования периферических новообразований, диффузных поражений легкого, медиастинальных лимфатических узлов.

Проводится под ИВЛ с однолегочной вентиляцией в условиях операционной. Во время торакоскопии выполняется срочная биопсия (в том числе тотальная) из основного очага поражения легкого и регионарных лимфатических узлов. Индивидуально, в соответствии с данными срочного морфологического исследования, избирается дальнейшая лечебная тактика.

Операция показана в некоторых случаях, когда диагноз не может быть установлен перечисленными выше методами и нельзя исключить рак легкого. Окончательный объем операции определяется после ревизии и срочного морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Чаще (8-12%) планируемая операция заканчивается диагностической торакотомией из-за выявления нерезектабельной опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Определение распространенности рака легкого является важнейшей диагностической задачей, которая решается на всех этапах диагностики, начиная от физикального осмотра больного. Применение современных методов (бронхоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные исследования, ПЭТ) позволяет выбрать оптимальную лечебную гнктику у подавляющего числа больных.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
LadyLess.ru - Медпортал
Adblock detector